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Fiche d'inscription Enfant année 2021/2022
Déjà inscrit en 2020 ?
Non
Oui
Informations générales
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance
Choisissez votre formule :
...
(6-9 ans) Zumba mini kids 100€ + adhésion de 15 €
(10-14 ans) Zumba kids 100€ + adhésion de 15 €
(15-18 ans) Fitness / Step / Pilates / Abdos flash/ Renfo stretch 140 € + adhésion de 15 €
(15-18 ans) Zumba/zumba step 120€ + adhésion de 15 €
(15-18 ans) Accès à tous les cours 150 € + adhésion de 15 €
Cours choisis
Mini Kids
Zumba Ado
Coordonnées
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél Domicile :
Tél Portable :
Votre E-Mail :
Responsable de l'enfant
Nom
Prénom
Profession
Compagnie et Numéro de contrat d’assurance (RC)
Personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom
Prénom
Téléphone
Nom
Prénom
Téléphone
Autorisation parentale
L’enfant est-il autorisé à quitter seul le cours ?
Oui
Non
Paiement
Préciser votre paiement (Chèques (possibilité de reglement en 3 fois, à compléter sur la fiche), Espèces)
Fiche médicale :
N° Sécurité Sociale
Vaccinations à jour ?
Non
Oui
(si non, lesquelles ?)
Allergies éventuelles
Traitement médical éventuel
J'accepte le
réglement
ainsi que les conditions d'inscription
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