Fiche d'inscription Enfant année 2019/2020

Dejà inscrit en 2018 ?

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Informations générales

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Profession

Compagnie et Numéro de contrat d’assurance (RC)

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Prénom

Téléphone

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Prénom

Téléphone

L’enfant est-il autorisé à quitter seul le cours ?

Oui

Non

Préciser votre paiement (Chèques (possibilité de reglement en 3 fois, à compléter sur la fiche), Espèces)

N° Sécurité Sociale

Vaccinations à jour ?

Non

Oui

(si non, lesquelles ?)

Allergies éventuelles

Traitement médical éventuel

J'accepte le réglement ainsi que les conditions d'inscription

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